Αίτηση Συμμετοχής Αθλητικά Μονοπάτια Χειμώνας 2023

Για την έγκριση της συμμετοχής του ανηλίκου στο πρόγραμμα, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του/της.

Τα πεδία που είναι σημειωμένα με (*) είναι υποχρεωτικά και παρακαλούμε να συμπληρώνονται με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ. Προς διευκόλυνσή σας σας ενημερώνουμε ότι η Αίτηση Συμμετοχής Ανηλίκων δεν μπορεί να ολοκληρωθεί χωρίς τη μεταφόρτωση της ιατρικής βεβαίωσης, επομένως αν δεν την έχετε στη διάθεσή σας μην προχωρήσετε ακόμα στη συμπλήρωση των στοιχείων σας.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΗΛΙΚΟΥ

Όνομα *

Επώνυμο *

Όνομα Πατρός *

Φύλο *

Αγόρι
Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης *

Έχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα AM 1 *

Ναι
Όχι

Επιλέξτε: (Αθλητικά Μονοπάτια Χειμώνας –ΑΜΧ, Αθλητικά Μονοπάτια –ΑΜ) 1

Προσθήκη 2ου Παιδιού

Ναι

Όνομα 2ου Παιδιού *

Επώνυμο 2ου Παιδιού *

Όνομα Πατρός 2ου Παιδιού *

Φύλο 2ου Παιδιού *

Αγόρι
Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης 2ου Παιδιού *

Έχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα AM 2 *

Ναι
Όχι

Επιλέξτε: (Αθλητικά Μονοπάτια Χειμώνας –ΑΜΧ, Αθλητικά Μονοπάτια –ΑΜ) 2

Προσθήκη 3ου Παιδιού

Ναι

Όνομα 3ου Παιδιού *

Επώνυμο 3ου Παιδιού *

Όνομα Πατρός 3ου Παιδιού *

Φύλο 3ου Παιδιού *

Αγόρι
Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης 3ου Παιδιού *

Έχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα AM 3 *

Ναι
Όχι

Επιλέξτε: (Αθλητικά Μονοπάτια Χειμώνας –ΑΜΧ, Αθλητικά Μονοπάτια –ΑΜ) 3

Προσθήκη 4ου Παιδιού

Ναι

Όνομα 4ου Παιδιού *

Επώνυμο 4ου Παιδιού *

Όνομα Πατρός 4ου Παιδιού *

Φύλο 4ου Παιδιού *

Αγόρι
Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης 4ου Παιδιού *

Έχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα AM 4 *

Ναι
Όχι

Επιλέξτε: (Αθλητικά Μονοπάτια Χειμώνας –ΑΜΧ, Αθλητικά Μονοπάτια –ΑΜ) 4

Νησί *

Περιοχή

Αν έχετε περισσότερα από ένα (1) τέκνα που επιθυμείτε να συμμετάσχουν στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια», θα πρέπει να συμπληρώσετε την Αίτηση Συμμετοχής Ανηλίκου για κάθε τέκνο προσκομίζοντας αντίστοιχα την Ιατρική Βεβαίωσή του/της.

Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης *

Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση *

Click or drag a file to this area to upload.

Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 2ου Παιδιού *

Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση 2ου Παιδιού *

Click or drag a file to this area to upload.

Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 3ου Παιδιού *

Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση 3ου Παιδιού *

Click or drag a file to this area to upload.

Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 4ου Παιδιού *

Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση 4ου Παιδιού *

Click or drag a file to this area to upload.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ – ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:

Όνομα *

Επώνυμο *

Όνομα Πατρός *

Κάτοικος *

Νησί/Πόλη

Τηλέφωνο Επικοινωνίας *

Email

Confirm Email

ως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του ανηλίκου με τα παραπάνω στοιχεία:

Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του ανηλίκου με τα στοιχεία που αναγράφονται ανωτέρω στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια» που διοργανώνει η Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρία «Αναγέννηση & Πρόοδος» εφεξής «Α&Π».

Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο/η ανήλικος-η έχει συμπληρώσει το 6ο έτος της ηλικίας του/της, ενώ έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και υπάρχει ιατρική βεβαίωση (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που βεβαιώνει ότι είναι ικανός/ή να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότητα, την οποία θα πρέπει να προωθήσει ηλεκτρονικά στην Α&Π για να λάβει μέρος στο πρόγραμμα. Γνωρίζω πως η συμμετοχή του/της ανήλικου/κης στις αθλητικές δραστηριότητες ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική του/της ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της Α&Π για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία προκληθεί στον/ην ανήλικο/η κατά την διάρκεια του προγράμματος ή μετά το τέλος του. Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή του ανηλίκου στο πρόγραμμα, με την παρούσα δήλωσή μου εξουσιοδοτώ την Α&Π ή και τους γυμναστές να προβούν στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, για να προστατευτεί η υγεία του/της ανηλίκου/ης εφόσον συντρέχει λόγος.

Συναινώ τα στοιχεία των αξιολογήσεων (σωματομετρήσεις, διατροφική αξιολόγηση, λιπομετρήσεις, αξιολογήσεις αθλητικής απόδοσης) να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια, με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών δεδομένων, υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ.

Η Α&Π ενδέχεται να προβεί στη δημιουργία βίντεο με οπτικοακουστικό υλικό από ωφελούμενους των προγραμμάτων της με σκοπό την προβολή των κοινωφελών της δράσεων και τη διάχυση των αποτελεσμάτων τους στο ευρύ κοινό. Το εν λόγω υλικό, αυτούσιο ή ενσωματωμένο σε άλλα οπτικοακουστικά υλικά, ενδέχεται να αναρτηθεί στον διαδικτυακό τόπο της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ), στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που διατηρούν καθώς και σε άλλα μέσα ενημέρωσης και επικοινωνίας (ενδεικτικά τηλεόραση, ραδιόφωνο, ιστοσελίδες, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.), με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή, και πάντοτε για μη εμπορική χρήση. Το ως άνω υλικό ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί περαιτέρω για εκπαιδευτικούς ή αρχειακούς σκοπούς. Σύμφωνα με την παραπάνω ενημέρωσή μου, συναινώ στην δημοσίευση προσωπικών δεδομένων του ανηλίκου και συγκεκριμένα στη χρήση της εικόνας και φωνής του στο βίντεο που θα δημιουργηθεί για τους παραπάνω σκοπούς. Σε κάθε περίπτωση τα πλάνα των ωφελούμενων θα είναι ομαδικά και δεν θα εστιάζουν σε πρόσωπα ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίησή τους. Έχετε πάντα τη δυνατότητα να ζητήσετε τη διαγραφή ή τη διόρθωση των δεδομένων αν θεωρήσετε ότι το υλικό θίγει τα δεδομένα του ανηλίκου ή είναι λανθασμένο επικοινωνώντας μαζί μας στο email gdpr@randp.gr.

Άφιξη / Αναχώρηση ανηλίκου (επιλέξτε ένα από τα δύο): *

Θα παραδίδω/παραλαμβάνω τον/την ανήλικο/η κατά την έναρξη/λήξη του καθημερινού προγράμματος «Αθλητικά Μονοπάτια» από τον χώρο που έχει επικοινωνηθεί και συμφωνηθεί με τον Καθηγητή Φυσικής Αγωγής (ΚΦΑ) του προγράμματος. Σε έκτακτη περίπτωση αδυναμίας, μπορεί να δηλωθεί τηλεφωνικά πρόσθετο άτομο για την παραλαβή καθώς και τα στοιχεία της αστυνομικής του/της ταυτότητας, με την επίδειξη της οποίας, και μόνο τότε, θα είναι δυνατή η παραλαβή του/της ανηλίκου/ης. Δεν θα επιτρέπεται η παραλαβή από ανήλικο άτομο.
Eπιτρέπω στον ανήλικο/η να μεταβαίνει καθημερινά μόνος/η του/της προς και από τον χώρο που διεξάγεται το καθημερινό πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια».

Τέλος, εξουσιοδοτώ την Εταιρία να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.

H υποβολή της παρούσας ενέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.

Επιθυμώ να εγγραφώ στην ηλεκτρονική πλατφόρμα «Αθλητικά Μονοπάτια», μέσω της οποίας θα μπορώ να διασυνδεθώ με άλλες πληροφοριακές ιστοσελίδες, να διαβάσω νέα για το πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια», να αποκτήσω πρόσβαση σε εκπαιδευτικά παιχνίδια ή εκπαιδευτικές δράσεις, να έχω προσωποποιημένη πληροφόρηση μέσω του ημερολογίου και των προσωπικών μηνυμάτων και να παίρνω μέρος, εφόσον το επιθυμώ, σε διαδικτυακές συναντήσεις και εκπαιδευτικά προγράμματα τα οποία θα φιλοξενηθούν στην πλατφόρμα των «Αθλητικών Μονοπατιών». Οι ενότητες των εκπαιδευτικών προγραμμάτων καλύπτουν τους εξής τομείς: Υγεία & Διατροφή / Περιβάλλον & Κοινωνία / Γνώση & Πολιτισμός / Αυτογνωσία & Συναίσθημα.

Δηλώνω πως έχω διαβάσει τους όρους χρήσης της ηλεκτρονικής πλατφόρμας και τους αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.

ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ

Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ

Δηλώνω πως έχω διαβάσει την πολιτική προστασίας προσωπικών δεδομένων και την αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.